Le contexte :

En médecine, les greffes d’organes apparues dans les années 1960 sont devenues quasi banales et la technique ne cesse de s’améliorer. Nul n’est besoin de démontrer l’utilité de ces greffes aujourd’hui, ni l’immense espoir que la médecine, de plus en plus performante, apporte aux patients. Le débat sur la pertinence des greffes n’existe donc pas au niveau médical. Il soulève par contre des questions éthiques, celle de la définition de la mort étant la principale.

En matière de greffes, il existe partout un déficit entre l’offre et la demande et jusqu’à l’émergence de techniques permettant la fabrication d’organes, comme le cœur mécanique encore expérimental, ou comme un éventuel organe biologique fabriqué à partir de cellules souches, la question des donneurs restera essentielle.
Il existe une possibilité de don d’organes entre vifs (rein, partie du foie, moelle ou même le simple don de sang…). Il n’en sera pas question ici, mais c’est assurément une belle Mitsva que de pouvoir faire un tel don, dans des conditions viables, même si une étude approfondie de la question s’impose.

Un organe prélevé sur un mort doit l’être dans les meilleures conditions, avant toute dégradation et donc le plus près possible de la mort du donneur et souvent par le maintien artificiel de l’irrigation sanguine des organes, donc de battements cardiaques. La grande question éthique est donc celle de la définition de la mort : arrêt cardiaque, arrêt de la respiration ou fin de l’activité cérébrale ? Par ailleurs, le donneur devant être en bonne santé, il s’agit le plus souvent d’accidentés jeunes dont le drame du décès imprévu prend de court leur famille, d’où la difficulté de la prise de décision.

En France, la législation considère le défunt comme a priori consentant (loi de 1976). Pour éviter toute tergiversation familiale rendant vite obsolète la possibilité d’un don, la loi française, depuis le 23.01.2017, établit comme légitime le prélèvement des organes sur un mort, sauf si la personne décédée s’était inscrite sur le registre national des refus (accessible en ligne), l’opposition familiale ne suffisant plus. Auparavant, la loi considérait comme légitime de prélever des organes sauf opposition des proches. En France, plus de 20.000 personnes sont en attente de greffe et le déficit ne cesse d’augmenter.

En Israël, la règle est inverse, on ne prélève pas sauf accord explicite de la famille et sauf si le défunt avait signé une carte d’accord de principe pour faire un don d’organe (mais même en cas de signature, l’opposition des proches est prise en compte). Du coup, Israël, pays médicalement en pointe et donc gros "consommateur" d’organes est en fort déficit d’offres et doit faire appel à des organes importés ou à des transplantations hors du pays. Israël a donc, à juste titre, été critiqué par les organismes internationaux traitant de ces questions et se trouve dans le peloton de queue dans le domaine de la greffe parmi les pays développés. Depuis 2010, on donne priorité aux signataires de la carte de donneur pour recevoir une greffe, afin d’inciter à signer cette carte, mais aujourd’hui seul près de 15% de la population a signé. Plus de 1000 patients sont en attente de greffe et près de 100 meurent chaque année faute de don.

Le déficit régulier d’organes dans les pays développés a ouvert la porte à un trafic macabre et particulièrement cruel. Même si la vente d’organes humains est interdite par l’OMS et la plupart des pays, on estime que près de 5% des greffes dans le monde sont faites à partir du trafic d’organes, ce qui représenterait un profit de près d’un milliard d’Euros ! Il existe un trafic d’organes, notamment de reins, prélevés contre argent sur des donneurs vivants pauvres. Il existe aussi dans certains endroits de véritables chasses à l’homme pour prélever des organes ! Ce fut notamment le cas dans le Sinaï sur la population vulnérable des migrants africains. Ne pas résoudre le déficit d’organes, c’est non seulement laisser des patients en demande de greffe mourir faute de soins, mais c’est aussi indirectement favoriser ces trafics horribles.

Dans ce contexte, en réaction à la nouvelle loi française, le Grand Rabbin   de Paris, Michel Guggenheim, connu pour ses positions particulièrement conservatrices, a fait un appel public pour que les Juifs de France s’inscrivent sur le registre national des refus interdisant le prélèvement de tout organe sur leur personne. Personnellement signataire depuis des années de la carte israélienne "Adi", autorisant tout prélèvement sur ma personne le cas échéant, je me trouve donc en total porte-à-faux avec la proposition du rabbin   Guggenheim. Il est clair que nos positions sont divergentes sur cette question et voici les données du débat.

Respect du mort :

Deux valeurs s’opposent : d’un côté le respect du mort et l’enterrement dans les règles ancestrales du judaïsme qui exigent beaucoup de précautions à l’égard du corps, avec notamment un enterrement rapide et, de l’autre, l’obligation de sauver les vies de patients en attente. Face à un tel choix, la tradition juive est très claire : la vie passe avant toute chose et sauver une vie compte bien plus que toute question rituelle par rapport au cadavre.

De ce point de vue, les Juifs qui s’opposent au don d’organe sous prétexte d’être enterrés entiers, de respecter le rituel funéraire, le défunt, etc… s’attachent au mauvais côté du problème et oublient le prix de la vie. Or, près de la moitié des israéliens sont opposés au don ! (Les mêmes ne sont pas opposés à recevoir, bien entendu). Il est clair que sur ces questions, on touche à l’irrationnel chez les gens et que le grand principe émis par la Tora : "tu choisiras la vie" (Deut 30.19) reste lettre morte… Le rôle des rabbins   est de faire entendre raison et de lutter contre les préjugés et non de les encourager. Nous reviendrons sur le détail de la problématique.

Définir la mort :

Pourtant, il existe un dilemme bien plus épineux : celui de la définition de la mort. C’est un débat techniquement complexe, mais le principe est simple : tant qu’un signe de vie existe, on considère la personne comme vivante et on fait tout pour la sauver. L’origine de ce principe se trouve dans le Talmud   Yoma 85a qui prend la respiration comme signe. Avec les progrès médicaux, les rabbins   ont bien évidemment discuté de cette question et on retient trois signes : la respiration, le battement cardiaque et enfin le fonctionnement cérébral. L’idée étant que pour sauver une vie, même d’un agonisant, on transgresse le reste des commandements sauf le meurtre du fait du principe fondamental selon lequel on ne choisit pas entre deux vies (TB Pessahim 25b). Il est donc strictement interdit de tuer une personne, même agonisante, au profit d’une autre. Il fut une époque où les greffes étaient si aventureuses que le rabbin   Moshé Feinstein   affirma en 1969 que "pratiquer une greffe de cœur équivalait à tuer deux personnes d’un coup !". Mais on en est loin aujourd’hui, du fait des progrès gigantesques de la médecine et d’une meilleure définition de la mort.

En ce qui concerne les questions de prélèvements d’organes, le choix devient cornélien puisqu’il est nécessaire de prélever l’organe dans les meilleures conditions et donc souvent de maintenir artificiellement la circulation sanguine et la vie biologique du corps… La question de la définition de la mort devient dès lors épineuse. C’est un point éminemment délicat et technique qui bien évidemment préoccupe au premier chef les comités éthiques et le personnel médical confronté au problème. Nous n’allons pas entrer ici dans ce débat pointu concernant les différents critères et notamment celui de la mort cérébrale (coma de type 4 dit dépassé). Du point de vue du judaïsme, il existe en gros deux écoles : l’une majoritaire qui suit les conclusions des comités d’éthique et de la définition contemporaine de la mort permettant dès lors la possibilité du don d’organe et l’autre, plus conservatrice, refusant de considérer comme morte une personne dont le système cardio-vasculaire est maintenu en fonctionnement, même artificiellement. Le rabbin   Guggenheim se range clairement dans la deuxième catégorie et définit celui qui est en état de mort cérébrale mais dont le cœur bat encore du fait d’un système artificiel comme "en train de mourir" (Actualité Juive du 8.1.2017). Il suit en cela l’opinion des rabbins   Eliashiv et Auerbach, deux sommités du monde ultra-orthodoxe   ashkénaze qui ont émis leur refus du critère cérébral en 1990 par "crainte" d’un "éventuel" (safek) meurtre du mourant. Là où le rabbin   Guggenheim a tort, c’est qu’il affirme que c’est là l’opinion des "plus grands décisionnaires de la Tora", omettant de signaler que l’autre camp est représenté par des décisionnaires non moins éminents et autrement plus au fait de ces problèmes, du fait de leur formation médicale approfondie… Il semble même, d’après divers témoignages, que le rabbin   Auerbach (décédé en 1995) était en train de changer d’opinion à la fin de sa vie en faveur du critère de la mort cérébrale.

En fait, le camp reconnaissant le critère de la mort cérébrale comprend bien évidemment les décisionnaires Massorti   (voir les importants et très détaillés travaux du Committee on Jewish Law and Standards accessibles sur le site de la Rabbinical Assembly), mais également une quantité de rabbins   orthodoxes   prestigieux, soit pour leur spécialisation dans le domaine de l’étique médicale comme Mordechai Halperin (rabbin   et médecin) ou Avraham Steinberg (principal auteur de la remarquable encyclopédie halakhique médicale et lui-même médecin), soit pour leur autorité halakhique en général comme Ovadia Yossef   ou Moshé Feinstein   (tous deux ultra-orthodoxes  )… Le rabbinat israélien s’est officiellement prononcé en 1990 en faveur de la reconnaissance de la mort cérébrale après le travail d’une longue commission, de même que les principales organisations orthodoxes   dans le monde. Il est donc étonnant que le Grand-rabbin   de Paris et longtemps dirigeant du séminaire rabbinique du Consistoire   français s’inscrive systématiquement en faveur des positions les plus conservatrices du judaïsme, le Consistoire   n’étant pas censé, de par sa vocation, être une organisation à la droite de l’ultra-orthodoxie  …

Cela dit, ces débats sur les critères de la définition de la mort restent ouverts et on peut comprendre la perplexité suscitée et l’appel à la prudence. Il ne faut néanmoins pas perdre de vue pour autant les conséquences gravissimes que peut entraîner le refus de don d’organe. Affirmer que l’on doit repousser toute possibilité de don en s’inscrivant sur le registre du refus n’aurait à mon avis moralement de sens que si l’on refusait parallèlement de recevoir toute greffe, et ceci en application du principe d’Hillel : "ce qui est détestable à tes yeux, ne le fais pas aux autres"… Cela, le rabbin   Guggenheim ne le dit pas.

Questions techniques :

En dehors de la principale question de la définition de la mort qui, comme nous l’avons vu, pour l’immense majorité des rabbins   et pas des moindres permet les conditions du prélèvement d’organes tel qu’il se pratique dans les hôpitaux occidentaux, demeurent quelques points halakhiques techniques à traiter, que certaines personnes invoquent pour justifier leur opposition au don d’organe. Rappelons que toutes ces réticences n’ont aucune valeur du point de vue de la Halakha   face à l’impératif de sauver une vie.

- Le respect du corps (ניוול המת) :

Il n’y a aucun manque de respect à prélever un organe, bien au contraire ! Là-dessus, il n’y a pas de débat et depuis fort longtemps on autorise la dissection de cadavre en cas de nécessité médicale immédiate (voir notamment Noda Beyehouda YD210, qui trancha en ce sens dès le 18e siècle). Il va de soi que les équipes médicales effectuent le prélèvement d’organes dans des conditions d’immense respect à l’égard du défunt et avec les plus grandes précautions.

- Tirer profit d’un corps (הנאה מן המת) :

Le Talmud   Avoda Zara 29b émet le principe d’interdit de tirer profit d’un mort. Mais le Talmud   Pessahim 25a affirme que les soins repoussent ce genre d’interdits.

- Repousser les funérailles (הלנת המת) :

Dans le cas d’une nécessité impérative, cela est de toute façon envisageable : autopsie, transport du corps, etc… Ce principe ne tient évidemment pas face à l’enjeu de soigner quelqu’un. Quant à l’organe lui-même, il continue à vivre ailleurs et il n’y a donc plus aucune obligation funéraire à son égard.

- Ne pas ressusciter entier :

Dans la perspective de la résurrection des morts, certains pensent que le corps doit rester parfaitement complet. L’argument n’est pas vraiment halakhique, mais psychologique et cette préoccupation est fréquente. Cela relève d’une idée irrationnelle, voire même d’une superstition condamnable, car si effectivement le corps ressuscitait au sens littéral (rappelons que Maïmonide   et ses disciples penchent plutôt pour une résurrection de l’esprit), ce qui serait un miracle extraordinaire après la décomposition d’un corps "retourné à la poussière", on ne voit pas trop la difficulté pour Dieu de ressusciter les gens entiers et même de préférence en bonne santé, jeunes et beaux et même tout habillés, comme le précise d’ailleurs le Talmud   (Sanhédrin 91b).

- Le malade n’est pas devant nous :

Le rabbin   Guggenheim précise que de toute façon, le prélèvement d’organes ne serait autorisé (après arrêt cardiaque) que si "le receveur a déjà été identifié et que l’organe prélevé ne soit donc pas conservé dans une banque pour une utilisation ultérieure". Autant dire que ce n’est jamais possible en pratique ou presque. En effet, les demandeurs en attente sont inscrits sur une liste, les donneurs par définition ne le sont pas et la décision du prélèvement se fait forcément dans la précipitation qui suit le décès accidentel et, dès que le prélèvement est effectif, on consulte alors la liste des demandeurs. Tout cela doit aller très vite car la plupart des organes ne sont viables que quelques heures. Exiger que le greffé soit dûment identifié pour prendre la décision du prélèvement est impraticable et éthiquement absurde, on donne en sachant que cela sauvera quelqu’un, mais l’identité de ce quelqu’un importe peu. C’est l’idée même du serment médical d’Hippocrate ou de la prière du médecin écrite par Maïmonide   : que le médecin soigne tout malade sans se soucier de son identité. Tergiverser sur cette question, c’est clairement pencher du côté de la barbarie.

Le concept affirmant que le malade doit se trouver "devant nous" est exprimé par Noda beYehouda (Tanina 110), célèbre rabbin   pragois du 18e siècle, qui n’autorise l’autopsie d’un mort à fin d’étude de la maladie que si "le malade est devant nous" dans l’objectif d’une comparaison concrète et non juste pour étudier vaguement le cas. C’est-à-dire que le principe affirmant que "sauver une vie annule tout interdit" ne fonctionne, d’après lui, que s’il y a un besoin précis et présent et non juste pour un apprentissage incertain. Autant dire que si les médecins suivaient cette opinion, la médecine ne ferait pas grand progrès… Rappelons que cette opinion date du 18e siècle et qu’elle ne tient nullement compte de la situation médicale actuelle et des immenses progrès obtenus grâce à de telles autopsies. Il y a fort à parier que de nos jours, sa conclusion serait différente. Dans son texte, il précise d’ailleurs qu’il interdit cette pratique pour un progrès hypothétique, pas pour un progrès assuré. Depuis, le rav Ouziel, grand rabbin   d’Israël au moment de la création de l’Etat (YD 28) a affirmé le contraire et autorisé des autopsies à fin d’apprentissage.

Le cas du prélèvement d’organes est bien plus simple, car il ne s’agit même pas de faire un éventuel progrès, mais de soigner assurément une personne en danger et même plusieurs ! Que ces personnes soient géographiquement éloignées ne change strictement rien à la question, car les moyens de communication rapides font que le malade recevra sa greffe à temps et surtout, de nos jours, que tout malade peut entrer dans la catégorie "devant nous". En effet, le monde médical communique et publie en permanence, de sorte qu’un progrès fait à un endroit du globe se propage très vite partout ailleurs. Cela modifie radicalement la notion de distance. De nos jours, on pratique même des opérations à distance par l’intermédiaire de systèmes vidéo ! L’argument n’est donc plus pertinent.

- Non assistance à personne en danger :

Le concept existe dans la Halakha  . Il nous est interdit de "nous tenir debout devant le sang de notre prochain", affirme le Lévitique (19.16). Le Talmud   (Sanhédrin 73a), quant à lui, oblige clairement sur la base de ce verset à intervenir pour sauver une vie. Maïmonide   (Lois sur le meurtrier 1.13 et suivant) est catégorique sur ce point. Il affirme que : "celui qui pourrait sauver une vie et ne le fait pas doit être considéré comme un meurtrier, même s’il n’est pas passible de punition par un tribunal faute d’une action positive de sa part". Il reprend la célèbre phrase de la Mishna   (Sanhédrin 4.5) : "celui qui sauve une vie sauve un monde entier et à l’inverse, celui qui provoque un décès détruit un monde entier". L’impératif du don d’organe semble donc très clair.

Conclusion :

De notre point de vue, qui est conforme à celui de l’immense majorité des rabbins   dans le monde, il faut absolument favoriser le don d’organes et tout faire pour briser les barrières psychologiques absurdes que les gens entretiennent. Les réticences que l’on peut entendre sur la question du don d’organes n’ont pas de fondements sérieux face à l’enjeu colossal qui consiste à sauver des vies.

Personnellement, je trouve extrêmement grave qu’un rabbin   important et connu, censé représenter la principale communauté juive de France, celle de la capitale, fasse un appel public à ne pas donner ses organes. Je pense même que dans les conditions actuelles de la médecine, celui qui s’inscrit sur la liste du refus de don fait preuve a priori et de façon préméditée, non seulement d’une belle dose d’égoïsme, mais se range même dans la catégorie des méchants (réshaïm) parmi ceux qui restent indifférents à la souffrance d’autrui et profane le nom divin en donnant une image exécrable du judaïsme (ce qui est la pire des transgressions). Il me semble donc que c’est un interdit très grave que de s’inscrire sur une telle liste et que cela va à l’encontre de tout l’esprit de la Tora.

A l’inverse, les familles qui ont le malheur de perdre un proche dans la fleur de l’âge, peuvent voir comme une petite part de consolation le fait que leur terrible perte permet de sauver quelques vies.

En hébreu, le défunt se dit : "Niftar", celui qui ne peut plus faire de Mitsva… Or, le don d’organes est peut-être le seul exemple de Mitsva post-mortem !

Il ne faut donc surtout pas s’opposer au prélèvement d’organes et tout faire pour faire cesser les préjugés stupides ancrés dans une vision fermée et égoïste du judaïsme.

Yeshaya Dalsace

Shevat 5777 / fév 2017

Liens internet :

Actualité juive : entretien avec le rabbin Guggenheim

Agence de la biomédecine, agence de l’État placée sous la tutelle du ministère chargé de la santé.
https://www.dondorganes.fr/

Association gouvernementale israélienne Adi en faveur du don d’organe sous le parrainage de nombreux rabbins   dont le grand rabbin   d’Israël David Lau, les ex grands rabbins   d’Israël Israël Lau et Shlomo Amar, le rabbin   Aviner et le Possek Massorti   David Golinkin.
https://www.adi.gov.il